[text* isminiz placeholder “İsminiz*”]
[text* emailadresiniz placeholder “Email adresiniz*”]
[tel* telefon placeholder “Telefon*”]
[select konu “Konu” “Bilgi Talebi” “Yan Etki / Advers Reaksiyon Bildirimi” “Satış” “Muhasebe” “Diğer”]
[textarea* mesaj placeholder “Mesajınız”]
* İşaretli alanların doldurulması zorunludur.
[submit “Gönder”]